Micropenis

Prof. DR. Dr. H. Susilo Wibowo, M.S.Med., Sp.And 
Andro-Derma H.C.,depan LP Kedungpane,Semarang,
SMS only : 087775731313

Berbagai suku dan ras didunia punya ukuran penis berbeda. Rerata panjang penis ereksi ± 10.7-19.1 cm dan dianggap kecil (micropenis) jika < 7,5 cm.(1) Meski banyak ilmuwan menganggap kurang ilmiah, publikasi Richard Lynn th 2013 mendudukkan Indonesia dengan rerata penis 11,67 cm, terpanjang diantara 6 negara di Asia Tenggara. Tetapi tetap dibawah Perancis 13.53 cm, Australia 13.31 cm dan negara-negara di Afrika, Eropa dan Amerika.(2) Hanya saja dalam internet blogspot th 2008 (banyak pertanyaan bagaimana data mereka dapat), Indonesia masuk dalam 5 besar penis terpanjang di dunia, dan Indonesia nomer 3 dengan rerata 6.4 inches, diatas Perancis (6.2 Inches) dan Australia (6.1 inches). Benar apa salah, ini membuat pria Indonesia tidak perlu rendah diri.(3)

Penelitian panjang penis anak di Taiwan (penis ereksi atau ditarik/stretched) adalah sebagai berikut: pada neonatus, ± 3 cm; 1 th, ± 4 cm; dan 5 th, ± 5 cm.(4) Di Surakarta, Indonesia, angkanya sedikit overlapping, sekitar 2.09-2.95 cm (saat lahir sd 5 th);  2.79-3.32 cm (5-9 th), sehingga tidak ada angka yang pasti.(5) Tetapi banyak orang tua dan anak-anak saat mandi bersama teman2 kecilnya, menengarai bahwa penisnya kecil. Ini dilihat saat tidak ereksi (flacid) sehingga sering menjadi ejekan, kekhawatiran dan kecemasan. Ini nantinya dapat menimbulkan berbagai gangguan kejiwaan. Keluhan dari perasaan ini disebut sebagai small penis syndrome (SPS).(6) Ada patokan sederhana, bahwa semua anak umur diatas 1 th, panjang penis yang strectched   1.9 cm perlu dievaluasi.(7)

Micropenis terjadi karena gangguan keseimbangan hormonal saat kehamilan triwulan ke 2 dan 3, misalnya karena  sering ter-ekspose pestisida. Kondisi ini akan menyebabkan testis dan penis anak menjadi kecil saat usia sekolah.(8) Polusi lingkungan dan kontaminasi makanan akan menyebabkan gangguan trans-aktivitas dari Estrogen Receptor (ER) dan Androgen Receptor (AR).(9) Penyebab gangguan termasuk penggunaan topical produk2 yang mengandung lavender dan minyak pohon teh (tea tree oils).(10) Kontaminan juga banyak didapati di lingkungan dan pada makanan di Indonesia terutama di daerah pulau Jawa.(11)

Patofisiologi Micropenis terjadi karena berbagai sebab,(12;13) antara lain :

(1) Terbanyak, Hypogonadotropic Hypogonadism. Terjadi karena gangguan struktural hormon pada aksis hypothalamic-pituitary-gonad. Hypothalamus kurang mensekresi gonadotropin releasing hormones (GnRH) yang akan menstimulasi glandula pituitary untuk memproduksi luteinizing hormone (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH). Kedua hormon ini pada gilirannya akan menstimulasi testes untuk membesar, mempersiapkan  fungsi reproduksi (spermatogenesis) dan memproduksi testosteron untuk perkembangan penis serta karakter seks sekunder. Disini terjadi kekurangan sekresi testosteron, misalnya, yang terbatas (isolated) terjadi pada Kallmann syndrome, berhubungan dengan defect  lain dari hormon pituitary, Prader-Willi syndrome, Laurence-Moon syndrome, Bardet-Biedl syndrome, Rud’s syndrome, dan karena adanya gangguan genetik.

(2) Primary hypogonadism. Disini terjadi Hypergonadotropic Hypogonadism. Misalnya pada: Anorchia, Klinefelter dan poly-X syndromes, Gonadal dysgenesis (incomplete form), Luteinizing hormone receptor defect (incomplete form), Testosterone steroidogenesis (incomplete form), Noonan syndrome, dan Trisomy 21.

(3) Androgen insensitive. Terjadi karena ada gangguan genetik lain yang bertanggung jawab pada AR misalnya, complete androgen insensitivity syndrome (CAIS) dan  partial androgen insensitivity syndrome (PAIS).(14) Kadang-kadang ada kelainan lain yang dimasukkan di dalam kategori ini. Hal ini terjadi karena misdiagnosed misalnya terjadi pada penderita dengan 5-alpha-reductase deficiency. Sebenarnya ada 2 tipe yaitu  5?-R type 1 dan 5?-R type 2, yang bentuk, khrosom serta ekspresinya berbeda. Penderita ini kadang dibesarkan sebagai laki-laki atau wanita. Kondisi ini pula yang akan menentukan kearah mana pengobatan harus dilakukan meski khromosomnya tetap XY.(15;16)  Sebab pada pasien dengan enzym yang hampir secara komplit mengalami disfungsi, penderita (bayi atau anak) akan mempunyai bentuk kelamin yang beragam antara lain: Pseudovaginal, Perineoscrotal Hypospadia, scrotum bifida yang berat, struktur phallus yang kecil (microphallus/micropenis atau Clitoromegaly dan Urogenital Sinus (blind vaginal pouch). Jenis kelamin kemudian akan disesuaikan berdasar pada jenis kelamin yang paling mirip. Mereka yang diasuh sebagai laki-laki dan psikologinya sudah menjadi laki-laki, diteruskan dan diusahakan menjadi laki-laki normal. Mereka yang terlanjur diasuh sebagai wanita dan psikologinya telah berkembang sebagai wanita, diusahakan phenotipnya agar menjadi wanita normal.

Hormon yang bertanggung jawab pada perkembangan penis adalah Testosterone dan Dehydrotestosterone (DHT). Testosteron bertanggung jawab pada perkembangan penis dan scrotum saat embryo dalam kandungan. Dilain pihak hormon DHT yang 10 x lebih poten terikat pada AR (didapat dari perubahan Testosteron oleh enzym 5-alpha Reductase) akan bertanggung jawab pada pembentukan karakter seks primer selama embryo dan secara alami bertanggung jawab secara langsung pada perkembangan penis serta kelenjar prostat. Jadi hormon-hormon yang berkurang pada micropenis antara lain adalah: Testosteron, DHT, mungkin juga  FSH dan LH yang mengawali spermatogenesis serta biosintesa Testosteron oleh Testis pada Hypogonadotropic Hypogonadism.(17)

Pengobatan micropenis ada beberapa cara dan ada efek samping yang harus diperhatikan:

a. Pemberian Testosteron jika Testis sdh berkembang. Studi empiris membuktikan bahwa testosteron memang akan sedikit menstimulasi pertumbuhan penis saat perkembangan anak. Tetapi apakah pertumbuhannya mungkin tidak akan kontinyu sampai akil balik.(18) Bahkan, peneliti lain mendapatkan bahwa pengobatan micropenis dengan Testosteron tidak akan pernah sampai pada ukuran rata-rata penis normal.(19) Hal ini disebabkan karena pemberian testosteron exogen dengan Testosteron sintetis tampaknya tidak banyak yang bisa diubah oleh enzym 5-alpha-reductase menjadi DHT yang dibutuhkan untuk perkembangan penis.(lihat diagram 1). Penelitian lain juga membuktikan bahwa pemberian Testosteron tidak akan meningkatkan ukuran testis kanan maupun kiri. Ukuran Testis tetap tidak berubah dan hormon dari sel Sertoli (inhibin B dan AMH) juga tidak berubah.(20;21) Pemberian Testosteron harus difikirkan masak-masak karena Testis mungkin akan mengecil (atrofi) dan terjadi Azoospermia dikemudian hari, karena efek feedback negatif dari pemberian testosteron. Lebih lebih pada pasien yang gemuk (obese), yang aktivitas aromatase meningkat, sehingga pemberian testosteron juga akan menyebabkan pembentukan Estradiol meningkat (lihat Gb 1).(22)

micropenis

b. Pengobatan dengan luteinizing-hormone-releasing hormone (LHRH) melalui infus dengan dosis 400 mug selama 2-23 hari dikatakan lebih bagus dalam menormalisasi kadar hypogonadotropin tubuh.(23) Bahkan penelitian lain yang memperbandingankan antara therapy Pulsatile GnRH sub-cutan dengan dosis 4 micrograms GnRH setiap 2 jam (dengan portable pump) dibanding dengan therapy human chorionic gonadotropin/HCG (LH) 3 kali perminggu selama 2-3 bulan dan kemudian ditambahkan human menopausal gonadotropin/HMG (FSH) 2 kali perminggu, hasilnya menunjukkan bahwa GnRH therapy lebih menjanjikan testis yang lebih besar dan spermatogenesis inisiasi yang lebih cepat.(24) Tetapi preparat ini sangat mahal, sukar didapat, dan tidak ada di Indonesia.

c. Pemberian hormon FSH dan LH yang dimulai sejak umur 1 tahun akan menginduksi pertumbuhan Testis dan pertumbuhan penis yang bermakna.(25) Menurut pengalaman penulis pengobatan dengan Gonadotropin yang intensif biasanya diberikan setelah anak umur 5 tahun sehingga daya tahan tubuh secara keseluruhan sudah cukup baik. Penelitian di Asia datang dari Korea yang memberikan FSH dan LH secara intra muscular akan meningkatkan pertumbuhan Penis, Volume Testis dan serum Testosteron endogen. Pengobatan ini akan sangat bermanfaat dalam meningkatkan fungsi gonad dan pertumbuhan penis, serta meningkatkan fungsi seksual pasangan. Penelitian pada laki-laki dewasa dengan Hypogonadotropic Hypogonadism dengan umur rata-raya 18,9 tahun memakai Gonadotropin berhasil dengan sukses. Tidak ada efek samping yang buruk dari pengobatan dengan Gonadotropin ini.(26) Penelitian pada pasien yang lebih dewasa lagi, dengan umur 22.7±6.3 tahun, yang testisnya kecil sekitar 3.4 ±1.9 ml (sesuai ukuran anak 5-6 tahun), dengan hasil laborat: 96% Azoospermia, Hormon Testosteron 40±60 ng/dL, LH 0.5±1.0 IU/l dan FSH 1.0±1.2 IU/l (kadar sesuai prepubertal) juga telah sukses dilakukan. Setelah pengobatan dengan Gonadotropin > 1 tahun, maka  75% pasien-pasien ini istrinya dapat hamil dan akhirnya  59% melahirkan anak.(27) Oleh karena itu pemberian pengobatan dengan Gonadotropin ini (preparat FSH dan LH) merupakan pilihan utama (treatment of choice) pada Hypogonadotropic Hypogonadism termasuk yang idiopathic (tidak diketahuai sebabnya) untuk menjamin pertumbuhan penis menjadi normal dan fertilitas laki-laki dapat distimulasi dan dipertahankan.

 

Ref:

  1. Wessells H et al. 1996. J Urol.156(3):995-7.
  2. Lynn R. 2013. Personality and Individual Differences.55(3):261-266
  3. Average Penis size by Country. http://thebiggerpenisguide.blogspot.com/2008/09/average-penis-size-by-country.html
  4. Wang CH et al. 2006. Acta Paediatr Taiwan.47(6):293-6.
  5. Moelyo AG and Widyastuti M.2013. Paediatr Indones. 2013;53:65-9.
  6. Wylie KR and Eardley I. 2007. BJU International. 99:1449-55
  7. Menon PS and Khatwa UA.2000.Indian J Pediatr.67(6):455-60.
  8. Wohlfahrt-Veje C et al. 2012.Int J Androl.35(3):265-72
  9. Kjeldsen LS et al. 2013.Toxicol Appl Pharmacol.15;272(2):453-64.
  10. Henley DV et al.2007.N Engl J Med.356:479-85.
  11. Achmadi UF. 1996. Asia Pacific J Clin Nutr. 5(3): 141-4
  12. Lee PA et al.1980.Johns Hopkins Med J.146:156-163)
  13. Hatipoğlu N and Kurtoğlu S.2013.J Clin Res Pediatr Endocrinol.5(4):217-23
  14. Wisniewski AB and  Migeon CJ. 2002.Semin Reprod Med.20:297–304
  15. Jenkins EP et al.1992.J Clin Invest. 89(1):293–300
  16. Maleki N et al. 2013.Case Reports in Endocrinology. Hindawi Publishing Corporation. Article ID 631060, 4 p.
  17. Custer J and Rau R. 2009. Endocrinology. In: The Harriet Lane handbook. Ballel S and McIntosh P(Eds). Elsevier
  18. Baskin L. et al., 1997.J Urol.158:1113-8.
  19. Tietjen DN et al. 1998.J Urol.160:1054-7.
  20. Ozata M et al. 1997. Endocr J.44(5):719-24.
  21. Guthrie RD, Smith DW, Graham CB. 1973.J Pediatr.83:247–52.
  22. Roth MY and Amory JK. 2011.Clin Pharmacol Ther.89(1): 133–136.
  23. Yoshimoto Y, Moridera K, Imura H. 1975. N Engl J Med.292(5):242-5.
  24. Schopohl J.1991. Fertil Steril.56(6):1143-50.
  25. Main K. et al. 2002. European Journal of Endocrinology.146:75-9.
  26. Kim SO et al.2011. Chonnam Med J.47(1):39-42.
  27. Farshchi H.2009. Int J Endocrinol Metab.4: 242-247